Nos ha parecido que esta iniciativa, la de emplear señales que recuerden a profesionales y a pacientes la importancia de mantener una correcta higiene de manos, es realmente original y posiblemente eficiente. ¿Podría hacerse algo parecido en un hospital de nuestro país? Creemos que sí.
Interesante artículo publicado hoy en El País sobre medicación e información al paciente.
Enlace a El País (21 de febrero de 2011).
We can always promise care, we can never promise cure. We need the right to make a mistake”- Patch Adams
Hoy ha saltado la noticia de que dos médicos del Hospital Gregorio Marañón han sido condenados por un delito de lesiones por imprudencia grave, al diagnosticar un ictus como un cuadro de ansiedad. El residente de guardia le recetó lexatín y paracetamol, y le dio el alta. Al día siguiente su estado empeora, vuelve al hospital, las dos psiquiatras, residentes en formación, que la atendieron el día anterior llaman, en busca de ayuda, al jefe del servicio de urgencias de psiquiatría que, según recoge hoy la edición digital de el diario EL PAÍS:
El médico, responsable de las dos residentes en formación y ahora condenado, no bajó a examinar a Ángeles ni pidió el informe del día anterior, “limitándose a indicar”, recoge el fallo, “que fuera sedada y permaneciera en observación en la unidad de psiquiatría”. Recomienda, además, “sujeción geriátrica”.
Lo que vino a continuación es terrible, y sólo 24 después se le realiza un TAC que permite diagnosticar: infarto isquémico de arteria cerebral media izquierda.
Uno de los expertos que han intervenido en el juicio ha declarado:
(…) se sorprende de encontrar en blanco los apartados de constantes (pulso, tensión arterial y temperatura). En su informe constata que no se hizo ninguna exploración neurológica, cuando la afasia (pérdida de la capacidad del habla) es un síntoma claro.
¿Error o mala praxis? Sin duda, lo segundo.
Hace unos días, vistando la página del periódico As (prensa deportiva, a veces viene bien), leímos, en la noticia relacionada con la operación de Gonzalo Higuaín (que se recupere pronto), que en el hospital, el Northwestern Memorial Hospital, donde se le iba a operar, el personal había grabado un vídeo colgado en Youtube para promover la adherencia a la práctica del lavado de manos. En ese vídeo, el personal del hospital participa en un divertido baile, cantan, y se divierten. Bien, interesante, aunque el lavado de manos de muchos de los participantes no es muy apropiado.
Pensando recordé que en otro sitio web había visto algo parecido: un vídeo preparado por profesionales sanitarios para la promoción de esta práctica segura, donde se bailaba y se cantaba. Busqué en mis notas y en mis favoritos, y lo encontré. Se trata de un vídeo elaborado por enfermeras del Milton Keynes Hospital de Reino Unido, en el que con soltura bailan un rap para explicar la necesidad de realizar un correcto lavado de manos para evitar infecciones. Es distinto del realizado por el hospital americano, menos participantes, diferente calidad en la grabación y en la edición, pero precisamente por eso, por su claro carácter amateur, es por lo que resulta interesante. Aunque ambos lo son. ¿Por qué?
Dejando a un lado las cualidades para el baile de quienes aparecen en los dos vídeos (muy superiores a las de los profesores universitarios, especialmente en las noches de cierre de congresos….), me han llamado la atención varias cosas:
1.- Que aún haya que insistir en la NECESIDAD del lavado de manos para evitar infecciones a los pacientes (lo mismo que me sorprende escuchar a algunos médicos que eso son cosas de la OMS para el Tercer Mundo. Claro, que en el Primer Mundo ya no hay gérmenes…), con lo que supone de prolongación del ingreso, de sufrimiento, pérdida de energías, coste para sus familiares, incertidumbre, y de coste económico.
2.- La importancia de que exista alguien, o un reducido grupo de trabajadores, con suficiente entusiasmo para querer dedicarle tiempo y energía a enganchar a los demás en este tipo de iniciativas, y de que los demás les sigan (liderazgo, son los demás los que lo reconocen). Si además se trata de trabajadores con un compromiso también entusiasta por mejorar, por aprender y por impulsar cambios, estaremos en presencia de un importante factor para el cambio cultural, imprescindible para ganar en seguridad y en calidad.
3.- El poder del vídeo como herramienta para enseñar y aprender, y por ello el potencial de servicios web como Youtube para difundir estos materiales didácticos.
No sé si en alguno de los hospitales españoles ha habido una iniciativa como ésta, aunque si se convierte en una moda, seguro que en breve lo veremos. Eso espero.
Comenzamos con esta nueva aventura, la de crear y mantener un blog dedicado a la Seguridad del Paciente. Lo haremos los profesores del Curso de Experto Universitario en Seguridad del Paciente que se imparte en la UNED, y nuestra intención es la de conseguir que este blog sea un punto de encuentro más, de los varios que existen en la red, para todos aquellos profesionales de la sanidad preocupados y comprometidos con el bienestar de los pacientes en sus manos, y también preocupados por su propio papel en la gestión y en la provisión de una ‘industria’ de alto riesgo.
Queremos mantener este blog con regularidad, atenderlo con enlaces, comentarios de publicaciones, vídeos, etc., de modo que pueda llegar a ser, algún día, una referencia para quienes se interesen por la Seguridad del Paciente y quieran estar al día de las novedades y avances que se produzcan en este área.
Con la colaboración de nuestros alumnos, y de todos los lectores, podremos conseguirlo.
